Profil santé QUESTIONNAIRE SANTÉ QUESTIONNAIRE SANTÉ Les résultats de ce test vous permettent de visualiser vos déséquilibres, en fonction de votre alimentation, de votre hygiène de vie et de vos problématiques.Si la réponse est OUI, cochez la case. Nom * First Prénom * Last Email * Age Taille Poids À PRÉCISER POUR UNE PRISE EN CHARGE PERSONNALISÉE Prenez-vous un traitement médicamenteux de longue durée (autre qu'homéopathie ou micronutrution) ? Oui Non VOS HABITUDES ALIMENTAIRES Consommez-vous plus de 2 fois par semaine des plats industriels : congelés, conserves ou plats préparés ? Oui Non Prenez-vous un traitement médicamenteux de longue durée (autre qu'homéopathie ou micronutrution) ? Oui Non Consommez-vous plus de 2 produits laitiers par jour (yaourt, crème fraîche, béchamel, gruyère, glace, crème dessert…) ? Oui Non Consommez-vous du poisson gras (sardine, maquereau, hareng, anchois…), frais ou en conserve au moins 2 fois par semaine ? Oui Non Utilisez-vous quotidiennement de l’huile d’olive vierge extra en bouteille opaque, de préférence biologique ? Oui Non Utilisez-vous quotidiennement d’autres huiles «vierges 1ère pression à froid », de préférence biologiques, non chauffées, en bouteille en verre opaque (colza, noix, cameline, tournesol, lin…) ? Oui Non Mangez-vous plus de 3 fois par semaine des aliments de type pâtisseries, viennoiseries, quiches, tartes, ou produits à base de pâte feuilletée ? Oui Non Mangez-vous en moyenne plus de 3 fois par semaine dans les fast-foods, cantines ou restaurants ? Oui Non Mangez-vous en moyenne plus de 3 fois par semaine dans les fast-foods, cantines ou restaurants ? Oui Non Consommez-vous plus de 2 « sucreries » par jour : biscuits, gâteaux, barres de céréales, confiseries, chocolat, soda, jus de fruits, sirop, miel (plus de 2 cuillères à soupe) ou sucre (plus de 10 g = 2 morceaux ou dosettes) ? Oui Non Consommez-vous chaque jour plusieurs fruits et légumes crus de saison ? Oui Non Consommez-vous chaque jour au moins une portion de légumes de saison cuits à basse température comme à la vapeur ou à l’étouffée (ni autocuiseur, cocotte ou micro-ondes) ? Oui Non Consommez-vous régulièrement des produits biologiques ou de votre jardin (non traités) ? Oui Non Avez-vous l’habitude de faire un repas plus copieux (plus calorique) le soir que le midi, comportant notamment de la viande ou de la charcuterie ? Oui Non Mangez-vous à heures régulières, assis(e) et dans le calme ? Oui Non Sautez-vous l’un des 3 principaux repas plus d’une fois par semaine (petit-déjeuner, déjeuner, dîner) ? Oui Non Faites-vous un régime hypocalorique avec restriction alimentaire ? Oui Non Buvez-vous plus d’1 litre d’eau de source ou filtrée par jour (4 à 5 verres) ? Oui Non VOUS ET VOTRE ENVIRONNEMENT Votre peau est-elle sèche (y compris engelures, crevasses…), rugueuse ou à tendance acnéique ou utilisez-vous une crème pour les peaux irritées, atopiques ? Oui Non Présentez-vous régulièrement des problématiques ORL (maux de gorges, nez bouché, nez qui coule…) ou allergies diverses (respiratoires ou alimentaires) ? Oui Non Perdez-vous vos cheveux de façon importante ou sont-ils dévitalisés ? Oui Non Fumez-vous plus de 5 cigarettes par jour ou buvez-vous plus d’un verre d’alcool fort ou plus de 2 verres de vin chaque jour ? Oui Non Possédez-vous plus de 3 amalgames (plombages dentaires autres que résine) ou couronnes métalliques en bouche ? Oui Non Vivez-vous dans un environnement urbain pollué ou êtes-vous en contact quotidiennement avec des produits chimiques (ex : peintre, coiffeur, blanchisseur...) ? Oui Non Avez-vous un taux élevé de cholestérol, de triglycérides, d’acide urique, ou des calculs ? Oui Non Etes-vous facilement essoufflé(e) en montant les escaliers ou êtes-vous suivi (e) pour une tension élevée ou des problèmes cardiovasculaires ? Oui Non VOTRE DIGESTION Avez-vous des problèmes de transit intestinal (transit accéléré ou ralenti) ? Oui Non Avez-vous mal à la tête après un gros repas ? Oui Non Avez-vous régulièrement la langue blanche, pâteuse ou l’haleine chargée ? Oui Non Avez-vous une digestion lente, difficile ou des ballonnements ? Oui Non VOS PROBLÉMATIQUES MAJEURES Avez-vous fréquemment mal aux muscles ou présentez-vous une diminution de la densité osseuse ? Oui Non Vos gencives sont-elles sensibles, irritées, gonflées ou saignent-elles facilement ? Oui Non Êtes-vous frileux(se) ou de plus en plus frileux(se) ? Oui Non Ressentez-vous un désir fréquent (plusieurs fois par jour) de consommer des produits sucrés comme biscuits, bonbons, gâteaux, pain blanc... ? Oui Non Si vous sautez un repas ou s’il est retardé, vous sentez-vous irritable ou fatigué(e) ? Oui Non Avant les repas, ressentez-vous une baisse de l’attention, de la concentration ou de la nervosité ? Oui Non Ressentez-vous régulièrement des tournis, hauts le coeur ou maux de tête ? Oui Non Vous sentez-vous stressé(e) par votre vie quotidienne ou surmené(e) par des soucis personnels ou professionnels ? Oui Non Actuellement êtes-vous particulièrement nerveux(se), anxieux(se) ou fatigué(e) d’un point de vue psychologique ? Oui Non Avez-vous une baisse de moral, éprouvez-vous une perte d’intérêt ou de plaisir pour ce que vous aimiez faire auparavant ? Oui Non Ressentez-vous un manque de sommeil réparateur (difficultés d’endormissement, sommeil agité, réveils nocturnes...) ? Oui Non Avez-vous régulièrement mal au dos ? Oui Non Avez-vous des taches cutanées, des rides marquées pour votre âge et/ou une diminution de l’élasticité cutanée que vous estimez prématurées pour votre âge ? Oui Non Depuis un an, avez-vous une moins bonne vue ou présentez-vous une fatigue oculaire, un flou oculaire, une perte de la vision centrale ou une déformation des lignes droites ? Oui Non Avez-vous mal aux articulations ou ressentez-vous une diminution de la mobilité articulaire ? Oui Non Vous sentez-vous vieillir prématurément ? Oui Non POUR LES FEMMES Êtes-vous sujette à des inconforts avant les règles (rétention d’eau, prise de poids, maux de têtes, tensions mammaires, irritabilité...) ? Oui Non Utilisez-vous un contraceptif ou un traitement hormonal (pilule, dispositif intra-utérin, implant sous-cutané, THS) ? Oui Non Avez-vous des règles irrégulières ou avez-vous des difficultés à avoir un enfant ? Oui Non Ressentez-vous des désagréments liés à la pré-ménopause ou à la ménopause (bouffées de chaleur, prise de poids…) ? Oui Non Êtes-vous sujette aux pertes blanches, brûlures, démangeaisons vaginales ? Oui Non POUR LES HOMMES Avez-vous observé depuis quelque temps un besoin d’uriner plus fréquent ? Oui Non POUR LES ENFANTS Est-il stressé ou à tendance hyperactive ? Oui Non Est-il en période de croissance intense ? Oui Non Envoyer Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ. Δ
